Associazione Sportiva ALBATROS  Roma    

PARTECIPAZIONE CHRISTMAS RUN 2018 DI VILLA PAMPHILJ

Cognome       Nome      

Anno di nascita 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920 1919 1918       Sesso F M

e-mail  

Percorso    Km 21,000 Km 10,548 Km   5,700

Scadenza certificato:    gg 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 mm 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 aaaa 2018 2019

 * Il certificato deve essere inviato selezionandolo attraverso l'apposita casella sottostante, in formato PDF, JPG, DOC o DOCX e di dimensioni non superiori a 1MB.

* Certificato

E' valido sia il certificato medico di "idoneità alla pratica agonistica dell’atletica leggera" che quello di "idoneità alla pratica non agonistica dell’atletica leggera". Il certificato deve riportare la data di scadenza, e nel caso di certificato di "idoneità alla pratica non agonistica" deve attestare che il partecipante "sulla base degli accertamenti effettuati, non presenta controindicazioni alla pratica non agonistica ed amatoriale dell’ atletica leggera – D.L. n. 158 del 13 settembre 2013". Il certificato deve risultare rilasciato nell’anno 2018.
Certificat medical pour nos amis francophones   Formulario medico para nuestros amigos de habla hispana   Health form for our friends English speaking

Con la conferma dell'iscrizione alla Christmas Run il partecipante dichiara di aver letto compreso e accettato quanto in coda riportato in merito a: "Assunzione del rischio ed esonero di responsabilità", "Trattamento dati" e "Diritto d’immagine".

- Assunzione del rischio ed esonero di responsabilità: Con la conferma dell'iscrizione alla Christmas Run il partecipante esonera espressamente l'ente organizzatore ed i suoi rappresentanti da qualsivoglia responsabilità per qualsiasi danno o nocumento possa derivargli dalla partecipazione all'evento (es.: cadute, contatti con altri partecipanti o spettatori, condizioni metereologiche avverse, etc.).

– Trattamento dati: Con la conferma dell'iscrizione alla Christmas Run, in relazione al D.Lgsl. 196/2003 e successive modifiche e integrazioni, concernente la protezione dei dati personali, il partecipante conferma altresì di essere consapevole di quanto previsto dall’art.10, nonchè dei diritti previsti dall’art.13 dello stesso D.Lgsl.. Il sottoscritto esprime, pertanto, il consenso al trattamento dei dati non sensibili che lo riguardano ad opera di PAMPHILI S.S.D.a.r.l., nella consapevolezza che detto trattamento comprende la loro comunicazione e/o diffusione a terzi anche a fini promo pubblicitari.

– Diritto d’immagine: Con la conferma dell'iscrizione alla Christmas Run il partecipante esprime inoltre; il consenso a che eventuali riprese televisive e/o fotografiche ove sia presente la propria immagine, concernenti l’attività sportiva e/o premiazioni ovvero effettuate per documentare le attività a scopi divulgativi o di comunicazione istituzionale o aziendale, vengano diffuse senza limiti di tempo - e con rinunzia da parte del sottoscritto a qualsiasi indennità o compenso economico e/o di altra natura -, su notiziari, settimanali, televisioni pubbliche e/o private, social network e tramite ogni altro mezzo consentito dalla legge.